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月報 「聴診器」 2016/11

月報 「聴診器」 2016/11/01
10月29日に心臓リハビリテーション学会九州地方会が行われました。多くの医療機関が参加し、興味深い講演もありました。当院でも研究結果を発表しています。僕は診療があったので、講演は心リハ主任さんにお願いしました。お疲れ様でした。クリニックで本格的に心臓リハビリテーションを行っているところは珍しいので、興味を持ってもらえたようです。
22 弁膜症2 ④弁膜症の症状や検査
前回まで、弁膜症のあらましについて説明しました。では、弁膜症の患者さんはどうやって診断されるのでしょう。まさか、「私は大動脈弁狭窄症です」と言って患者さんが来られるわけではありません。弁膜症そのものの特異的な症状はありません。多くは、心不全や不整脈の症状を呈して来院されます。息が苦しい、足がむくむなどは心不全を疑わせる症状です。診察時に聴診で雑音が聴取されると弁膜症による心不全の可能性が高いです。心電図は、弁膜症に特異的な変化はなく、頻拍や心負荷所見を呈することがあります。胸部レントゲン写真では心臓が大きくなっていたり、肺が浮腫んでいる所見がみられることがあります。しかしながら、これらの所見も弁膜症に特異的なものではありません。やはり、弁膜症診断の主役はエコーになります。
心エコーでは超音波を利用して、心臓の構造や動きが見ることができる検査です。弁の動きもよく観察することができます。弁が正常の構造をしているのか、硬くなっていないかを観察できます。弁の動きを観察すれば、弁が開放すべき時にちゃんと開放しているのか、閉じるときに弁尖がずれずに閉じているかを見ることができます。弁の開放が不十分な時には、弁口面積を測定し、重症度の指標にすることもできます。また、エコーではドップラーという機能が付いています。これは血流を見ることができる検査方法です。カラードップラー法では近づく血流を赤、遠ざかる血流を青で表示します。こうすると、心臓の血流をリアルタイムで観察することができます。僧房弁では左心房から左心室に向かう血流を観察することができますが、収縮期に左心室から左心房に流れる血流が見つかれば、逆流と判断できます。大動脈弁では左心室から大動脈に向かう血流が正常で、大動脈から左心室に流れる血流が逆流になります。ドップラー検査では血流速度もわかります。血流速度がわかればおおよその圧較差もわかります。例えば、大動脈弁狭窄症では重症なほど、左心室と大動脈の圧較差が広がり、左心室内圧が高くなってきます。ドップラー法を使用すれば、圧較差を測定することができ、重症度の判定を行うことができます。
最近ではMRIで弁膜症の診断をする施設も増えてきました。MRIではエコーと同じように、血流や心臓の動きを見ることができます。心エコーでは限られた断面でしか、心臓を観察をすることができませんが、MRIでは任意の断面で観察することができます。ただし、検査に時間とコストがかかるのでどの症例にも行う検査ではありません。
昔から行われているのはカテーテル検査です。カテーテルを使用して、心臓内部の圧力を測定し重症度を判定します。造影剤を左心室に入れると、心臓の動きがわかります。また、僧房弁に逆流があれば左心房まで造影されますので、逆流の程度もわかります。大動脈造影を行えば、大動脈弁閉鎖の重症度がわかります。心拍出量や、冠動脈造影も行います。ただし、最近は心エコーやMRIだけで重症度判定を行い、手術をする場合は冠動脈検査だけをする場合もあります。
上野循環器科・内科医院  上野一弘

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