月報 「聴診器」 2016/06/01
熊本では地震が続いていますが、少しずつ日常生活が戻ってきているようです。ただし、「衣食住」の「住」が損なわれ、生活再建の見通しが立てられない方も多いようです。
現地で奮闘された先生方の話を聞くと、その場の判断で動かざるを得なかったことが多かったそうです。刻々と変わる状況に対して、手探りで方針を立てながら対応したそうです。納得したのは、「想定外のことは必ず起こる」との言葉でした。いろいろな状況を考えておくことは大切ですが、想定外が起きたときの判断に生かせるように、地域の情報を知っておくことが大切だと思いました。
21 心筋梗塞２ ⑤CCU
心筋梗塞は原則的には入院加療を行います。診断がつけばほとんどの症例でカテーテル検査が行われ、可能であれば冠動脈形成術を行い、血行動態が不安定であれば補助人工心肺を使用します。
その後はCCUに入院します。CCUはCoronary Care Unitの略で心疾患専用の集中治療室です。心筋梗塞の救命率を上げるため生まれたシステムです。多数のモニター、医療機器、人員が配置されています。急変時の処置が可能で、補助人工心肺の管理も可能です。看護師と医師が常駐しており、不測の事態にはすぐに対応できるようになっています。もっとも活躍するのは直流除細動器でしょう。テレビドラマで、倒れた患者さんにイケメンドクターが「電気ショックを!!」と叫んで使用しているあれですね。心筋梗塞の急性期には心室頻拍や心室細動などの致死性の不整脈が出現します。これは、そのまま処置をしなければ死亡につながります。不整脈が起きてすぐに直流除細動をかければ、ほぼ確実に救命することができます。これほど劇的に生と死を分ける手段もないと思います。心電図モニターで致死性不整脈が検出されれば、アラームがCCUに鳴り響きます。スタッフが不整脈を確認すれば、すぐに心臓マッサージが開始され、直流除細動器が準備されます。数分以内に除細動が行われ、患者さんは一命を取り留めます。致死的不整脈が頻回に起こる患者さんでは、麻酔薬を使用して眠ってもらい、胸には除細動器のパッチを貼ったままにして置くこともあります。
ほかのモニターも厳重に見守られ、適切な対応が素早くおこわなれます。酸素化が悪ければ酸素を投与し、必要な検査を行います。それでも酸素化が悪い場合には、人工呼吸器の準備をします。血行動態が不安定な場合は、昇圧剤を使用したり、補助人工心肺の導入を検討します。急性期に冠動脈が再閉塞し、再度カテーテル検査を行う場合もあります。重症度の指標として、意外に重視されるのが尿量です。尿量が減れば循環動態に障害が起こっていることが想像されます。また、尿量が確保できなければ肺うっ血が引き起こされます。尿量減少時には利尿剤を投与しますが、十分に反応しない場合は人工透析を使用します。
CCUでは指示どおりに安静にしてもらいます。心筋が壊死していますのでいきなり動くと、心不全をおこしたり、不整脈を起こします。時には心臓が破裂することもあります。このため、心筋梗塞発症当日はベッドで寝たきりで過ごしてもらいます。その後、数日かけて座位から立位、歩行と活動範囲を広げています。この時は、ワンランク活動性が上がるごとに自覚症状や血圧などをチェックする必要があります。例えば、座位になったとたんに急激に血圧が下がる場合や、歩くと胸が苦しくなるようならば、ステップアップは無理と判断されます。食事も最初は水分程度で、徐々に普通食に移行しています。もちろん、排泄も始めはベッド上です。
上野循環器科・内科医院 上野一弘