上野循環器科・内科医院

月報　「聴診器」　2015/08/01

急に暑くなりました。7月からこんなに暑くなったのは久しぶりかもしれません。熱中症指数でみると19日以降はほぼ連日30程度を記録していました。確か6月ぐらいには「エルニーニョ現象で冷夏になるかも」といわれていたような 気がします。どうなっちゃたんでしょうか。

20 狭心症２　①狭心症の検査

前回から狭心症の話を書いています。狭心症は心臓の血管が細くなって胸が苦しくなる病気です。狭心症を疑った場合には心電図、レントゲン写真、心エコーを行います。ただし、狭心症では非発作時には心電図変化はありません。非発作時は心臓の動きも正常なので心エコーでも異常は見つかりません。これらの検査の意味は、心筋梗塞や心不全などの除外が主な目的になります。

発作が労作時に起きる方は、運動負荷検査が有効です。運動をして発作を誘発し、この時の所見を観察する方法です。例えば、運動負荷心電図では、エアロサイクルをこぎながら心電図をとります。狭心症が誘発されれば、心電図変化を認めることができます。心筋の血流不足が起きれば、心内膜側と外膜側での再分極過程にずれが生じて、ST部分の低下が出現します。また、心筋が血流不足になれば不整脈が起きやすくなります。運動負荷で増加する不整脈は狭心症の傍証と考えられています。運動負荷心エコーでは、発作時に心臓の動きの悪化を観察することができます。血流不足の心筋では十分な収縮ができないためです。運動負荷心筋シンチでは、運動中に血流が悪化している所見が見られます。心筋シンチは放射性同位元素を投与して、心筋に取り込ませる検査です。

運動ではなく、薬物を使用して発作を誘発する方法もあります。ドブタミンという薬では運動したのと同じような状態を作り出すことができます。ドブタミンは主に負荷心エコー検査で使用されます。ジピリダモールという薬は血管を開く薬です。しかし、正常血管しか拡張せず、動脈硬化病変の強い血管は拡張しません。相対的に狭窄部位のある心筋が血流不足になります。ジピリダモールは主に負荷心筋シンチで使用されます。

冠攣縮性狭心症ではこれらの負荷では発作が誘発されません。一番良いのは自然発作時に心電図を記録する方法です。患者さんに入院してもらって、発作が起きたら教えてもらい心電図をとります。しかし、この方法では発作が起きるまでずっと入院をしてもらわなくてはいけません。負荷試験で冠攣縮性狭心症を誘発する方法もあります。過換気負荷や冷水負荷で発作が誘発される場合があります。飲酒後に発作が起きる症例ではアルコール負荷を行う場合もあります。

狭心症が強く疑われれば、冠動脈の検査をします。以前は、この段階でカテーテル検査を行うのが一般的でした。この10年でCTスキャンの技術が大きく進歩し、今ではまず冠動脈CTを行うのが一般的になりました。CTスキャンは放射線を使用して体の断面を画像化できる検査です。このスライスを薄くして重ねていくと3次元に再構成することができます。造影剤を使用して、三次元構成を行うと、冠動脈の走行がわかります。以前はスライスが厚く、一度にとれるのは１６スライスがせいぜいでした。そのため、呼吸や心拍数の影響で、再構成した冠動脈が凸凹になってしまいました。今では0.5mm厚のスライスが320枚、一度にとれます。おかげで、再構成した冠動脈画像はリアルで、スクリーニング検査には十分な精度です。

血管の狭窄が強く疑われたら、カテーテル検査を行います。（続く）

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2015/07/01

先日、弟がテレビに出ました。夕方の情報番組、ももち浜ストアの「福岡ケンジンを探せ」というコーナーです。弟は石川県輪島で漆器の職人をしています。漆器に細く溝を掘り、金を埋め込んで模様を描く工程です。小さいころから絵をかくのが好きで、たどり着いた仕事でした。いろいろ、苦労は多いようですが、しっかり頑張っているようです。

20 狭心症２　①狭心症とは

前回、この「聴診器」で狭心症の話を書いたのは、11年前でした。月日が経つのは早いですね!!

狭心症は心臓の代表的な病気です。普段はどうもなくても、発作が出ると胸が苦しくなる病気です。典型的には、階段や坂道を上ると左胸が漠然と苦しくなり、冷や汗を伴います。狭心症の症状はバリエーションが多く、「歯が浮く感じがする。」「胃が痛い」「左手がしびれる」などの症状で発症する場合もあります。発作の出るときも、労作時だけでなく、夜間や早朝安静時に出る場合もあります。

心臓は体中に血液を送っている大切な臓器です。心臓が止まってしまえば生命を維持することができず、死亡します。心臓は筋肉でできた袋になっており、筋肉が収縮すると袋が小さくなって、血液を押し出します。心臓の筋肉が動くためには酸素や栄養が必要です。そのために、心筋を養う血管があります。これが冠動脈です。冠動脈は右に一本、左に二本あり、カンムリのように心臓を取り囲んでいます。冠動脈は、大動脈が心臓を出てすぐの場所から分枝します。右の一本と、左に二本と述べましたが、左の二本は一つ穴から始まり、左主幹動脈を経由して二本に分かれます。つまり、左主幹動脈は心臓の3分の２を養っていることになります。この冠動脈がつまってしまえば、心臓の筋肉は死んでしまいます。これが心筋梗塞です。冠動脈が狭くなって、血流が乏しくなると狭心症になります。安静時は心臓もたくさんは働きませんので必要とする酸素もすくなくてすみます。乏しい血流でも十分まかなえます。しかし、坂道をのぼるなどの労作がかかると、心臓もたくさん働かねばならなくなり、多くの酸素を必要とします。乏しい血流では、この時の需要をまかなえませんので、心臓が苦しくなります。これが狭心症です。

血管が狭くなる原因のほとんどは動脈硬化です。動脈硬化が進むと血管がつまったり、細くなったりします。高コレステロール、高血圧、糖尿病、喫煙など動脈硬化を進行させる病気は狭心症や心筋梗塞の原因となります。しかし、動脈硬化がそれほどなくても、狭心症が起こる場合があります。血管のけいれんによる狭心症です。

血管はただの管ではなく細胞と筋肉でできた臓器です。必要に応じで拡張したり収縮するようにできています。冠動脈の拡張や収縮は血管内皮細胞と自律神経によって調節されています。加齢や喫煙などの影響で、この調節機能が障害されると、何かのはずみで血管が異常に収縮します。場合によってはほとんど詰まったようになり、安静時でも胸が痛くなります。これは、冠攣縮性狭心症と呼ばれます。とくに、自律神経が不安定になる早朝に発作が多いことが知られています。このタイプの狭心症ではニトロなどの血管拡張剤が非常に有効です。

余談ですが、ニトロは、狭心症以外には効きません。不整脈や、喘息などには無効ですので、なんにでもニトロを欲しがらないようにしてください。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2015/06/01

皆さんは「本屋大賞」をご存知でしょうか？全国の本屋さんが面白いと思った本を投票で決める賞です。今年の本屋大賞は上橋菜穂子さんの「鹿の王」でしたね。「鹿の王」は架空の国での部族抗争の話ですが、感染症と医療が重要な位置を占めています。医学的考察はかなりしっかりしていて、免疫学的説明も非常に優れています。このため、日本医師会が主催する日本医療小説大賞も受賞しました。先日の朝刊には日本医師会の横倉会長と上橋さんとの会談も乗っていたのでご覧になった方も多いと思います。ファンタジー小説なので子供から大人まで楽しめると思いますよ。

19　心臓リハビリテーション③　心臓リハビリテーションの実際

心臓リハビリテーションは、予後の改善や入院の減少に効果があります。ただし、やみくもに運動をすればよいということではありません。やりすぎはかえって危険性が増すこともあります。心臓リハビリテーションでは運動自体に特殊な体操や器具を使用することはありませんが、有酸素運動を行うことが重要になります。有酸素運動の中身はエルゴメーターでもいいし、歩行でもダンスでも構いません。有酸素運動についいては２月の「聴診器」で触れました。体の組織への酸素供給量に見合った運動量のことで、体によけない負担をかけない運動強度です。有酸素運動の運動強度の指標には心拍がよくつかわれます。年齢に応じた最大心拍数の60%程度の心拍数を目安にするとよいといわれています。よく使用されている式では、(220-年齢)x 0.6で有酸素運動時の目標心拍数が割り出されます。しかし、心疾患のある方では事情が異なります。正常な場合は運動とすると心拍数が上昇するとともに一回ずつの心拍出量が増加します。このため、一分当たりの心拍出量は速やかに増やされます。しかし、心疾患のある方では、一回ずつの心拍出量が落ちていることがあります。このため、心拍数があがってもすぐに一分間あたりの心拍出量は上がりません。また、不整脈があったり、ペースメーカー調律になったりしているせいで、心拍数による指標そのものが役に立たない場合があります。薬の影響で運動しても心拍数が上がらなくなっている場合もあります。このため、専門施設では心肺負荷装置という特殊な機械を使用して有酸素運動を計測しています。

有酸素運動中は、体に酸素分子一つが取り込まれると、二酸化炭素分子が一つ吐き出されます。吸気時と呼気時の酸素と二酸化炭素の測定を行えば、すった酸素の量と吐いた酸素の量から摂取した酸素量がわかります。吐いた二酸化炭素の量もわかります。心肺負荷検査では、測定器の付いたマスクをはめてもらったまま運動をしてもらい、運動強度を徐々に強くしていきます。最初は有酸素運動が行われているので、酸素摂取量と二酸化炭素排出量は同じです。ところが、運動強度が強くなると無酸素運動の代謝領域に達してくるので、二酸化炭素の排出量が酸素摂取量よりも増えてきます。この時点の、運動強度や心拍数を記録して「無酸素運動閾値（AT）」とします。限界まで運動してもらった時点の酸素摂取量が「最大酸素摂取量」で、その人の潜在的な体力を表しています。心臓リハビリテーションでは、このATを超えない強度で運動をしてもらうようにしています。

実際の運動中には安全を確保することが大事になります。医学知識のあるスタッフによる事前のチェックをおこない、運動中は心電図モニターを付けることが必要です。運動中に心拍数が上がりすぎないか、危険な不整脈が出ないかを見るためです。心臓リハビリテーションでは、週に1-3回、一回30分程度の運動をおこなうと効果があるといいます。一番大切なのは、運動療法を続ける気持ちだと思います。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2015/05/01

心臓リハビリテーション施設が稼働して一か月がたちました。予想よりも多くの方にご利用いただき、順調なスタートを切ることができています。利用されている方からは「楽しい」「体が動くようになった。」との声があり、大変うれしく思っています。ところで、マスコットマークはご存知でしょうか？これは、「アップ君」という名前で看護師さん手作りのキャラクターです。みんなでいろいろなマークを考えましたが、親しみやすくかわいらしいとの理由で、「アップ君」をマスコットキャラクターにすることとしました。皆さんと一緒に運動をがんばって、つらいときには励ましてくれるそうです。

19　心臓リハビリテーション②　心不全の運動療法効果

近年、心臓リハビリテーションの効果が注目されています。これは、心不全や心筋梗塞の治療の進歩とともに出てきた動きです。心不全は心臓の動きが衰え、体の需要に追いつかなくなっている状態です。心臓の動きが悪化すれば、十分な血液を体に送ることができなくなり、すぐに息切れがしたり、体がむくんだりします。入院治療を要するような心不全では予後は悪く、5年生存率が50%を切っていました。これは、がんの予後よりも悪い数字です。このため、心不全の治療が長年研究されてきました。当初は、強心剤など心臓の動きをよくする薬に期待がかけられていましたが、これらの薬はことごとく予後を悪化させました。薬を投与した患者さんのほうが早く亡くなってしまったのです。その後、心臓の負担をとるような薬で予後が改善することがわかってきました。今では、アンギオテンシン阻害薬、アルドステロン拮抗薬、βブロッカーなどが心不全の予後を改善することが確かめられています。これらの薬は重症心不全治療には必須となっており、世界中の心不全治療ガイドラインに組み込まれています。しかし、その後に期待されて薬や治療法ではさらなる改善効果は得られませんでした。2004年前後に運動療法が心不全の予後を改善するとの研究結果が発表されました。心不全を有する患者さんに、定期に有酸素運動をしてもらうと、入院が20%も減り、生命予後も改善するとの事でした。この数字は、薬物療法に匹敵するもので大きな驚きをもたらしました。それまでは、リハビリはあくまで日常生活までの復帰をサポートするものでしたが、治療として認識されだしたのです。その後の追試でも同様の効果が確かめられ、今はでは運動療法も治療ガイドラインで推奨されています。

心臓リハビリテーションがなぜ有効なのかはさまざまな検討がされています。まずは直接的に筋肉が増える事です。心不全患者では適切な労作がおこなわれず、骨格筋や呼吸器筋が減っていきます。このためにますます、軽労作での息苦しさが強くなり、さらに活動性が低下してしまいます。最近では、高齢者や心不全患者でも適切なトレーニングで筋力が増加することがわかっています。また、心不全患者では、運動時に血管が収縮しすぎて骨格筋血流が乏しくなり、さらに心臓の負担が増してしまいます。これも運動を続けると血管内機能が改善され、血管拡張療法と同じような効果をもたらすのであろうと考えられています。自律神経についても、運動療法で交感神経が抑制され副交感神経が優位になることが、わかっています。これは、βブロッカーと同じような効果があることを意味します。個々の病態にもよりますが、これらの複合した機序で、予後の改善効果をもたらすのでしょう。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2015/04/01

いよいよ心臓リハビリテーション施設が稼働しました。内覧会には多数の方に来ていただきありがとうございました。心臓リハビリテーション施設はJCHO九州病院の折口先生との出会が始まりでした。折口先生は心臓リハビリテーションの泰斗で、全国的にも有名な先生です。偶然にも宗像にお住まいで、親しくさせてもらっています。その折口先生から、地域で利用できる心臓リハビリテーション施設がほとんどなく、多くの患者さんがリハビリ難民になっている現状を教えていただきました。わたくしも微力ながら、地域社会に貢献し、社会をよりよくしたいと考え、施設を作ることを決心しました。

無事にスタートの日が迎えられたことに安堵しています。これも、日頃当院の活動を支えていただいた皆様のおかげと心から感謝しています。今後ともよろしくお願い申し上げます。

19　心臓リハビリテーション　①これまでの心臓リハビリテーション

前回まで生活習慣について説明してきました。特に最後の方は生活習慣病に対する運動療法について説明をしました。、今回からは心臓リハビリテーションについて説明していきます。

そもそも「心臓リハビリテーション」は心筋梗塞を起こした患者さんが日常生活に復帰するために行うものでした。昔は、心筋梗塞を起こした患者さんに対する最大の治療は絶対安静でした。心筋梗塞を起こしたばかりの時には心筋がやわらかく不安定です。壊死したばかりの心筋はやわらかいため負荷をかけると破裂する恐れがあります。不整脈も出現しやすく、少しの労作でも心室頻拍や心室細動が起きてしまいます。急激に心臓のポンプ機能が低下しているので、心不全も起こしやすくなります。複数の血管に狭窄があれば、再度心筋梗塞を起こすこともあります。これらは、致死性の合併症であり、心筋梗塞急性期にいきなり体を動かすと生命の危険にさらされます。今は、治療法が進化し、急性期にカテーテルで血行再建術を行うことが一般的なっていますが、それでも、梗塞範囲が大きければ当初は絶対安静が必要です。一日目は絶対安静で食事や排せつもベッド上で行います。二日目はベッドを30度までギャッジアップでき、3日目はベッド上に座って食事をとるようになります。4日目からは立つことが許され、ポータブルトイレが使用できます。5日目からは少しずつ歩行をしてもらいます。各病院で少しずつマニュアルが異なりますが、どこでもこのような段階を踏んで、絶対安静から徐々に行動範囲を広げていきます。そして、ステップアップするごとに心電図をモニターし、自覚症状と血圧もチェックします。一つでもクリアできない問題、例えば血圧が下がるとか不整脈が出るとかがあれば、ステップアップは延期になります。順調にリハビリが進めば、2週間程度で日常生活レベルまで行動範囲を広げ、退院の準備をします。心筋梗塞だけでなく、心不全や心臓手術のときにも、それぞれにマニュアルがあり、行動範囲のステップアップメニューが決まっています。

近年は治療の進歩もあり、リハビリのスピードが上がってきています。進んだ施設では、補助人工心肺を付けながらもトレーニングを行っています。これは、治療法の進歩だけでなく、心臓リハビリテーションに対する考え方が変わってきたことも影響しています。以前は、心臓リハビリテーションは、単に日常生活復帰まで徐々に体を慣らしていくことを目的としていました。しかし、最近は、適切なトレーニングが心疾患の予後を改善することがわかってきています。

上野循環器科・内科医院　上野一弘