上野循環器科・内科医院

月報　「聴診器」　2005/3/1

3.心筋梗塞⑤　心筋梗塞の治療　血行再建術

前回は、心筋梗塞の治療について書きました。急性心筋梗塞の治療では、安静、合併症の予防に加えて、早期の血行再建術が重要となっています。今回は、特にこの血行再建術について説明します。

動脈硬化で狭くなった血管に血栓が詰まると、血流が途絶え心筋梗塞を発症します。急性心筋梗塞と診断がつけば、なるべく早く、冠動脈造影を行います。この時点で、どの血管がどのように詰まっているかがわかります。閉塞部位や血栓の様子によって次のような方法で血行を再建します。

ⅰ)PTCA　：血行再建術の基本です。細い管（カテーテル）の中に、さらに細い管を入れます。その管の先には、直径3mm程度の細長い風船が付いています。最初は風船をしぼませたまま、冠動脈に入れて、閉塞部を通過させます。閉塞部に風船が来たら、圧力をかけて風船を広げます。その後、風船をしぼませて、病変部から抜くと、狭かった血管が広がり、良好な血流が得られます。

ⅱ)ステント挿入　：ただ風船を入れて膨らますだけでは、十分に血管が拡張しないことがあります。そのような時は、ステントを挿入します。ステントは金属の網を筒状にしたものです。これを縮めた状態で、しぼませた風船の上にのせて冠動脈に入れます。風船の外側にステントがある状態です。これを、病変部に挿入し、風船を膨らませると、ステントも拡張し冠動脈に密着します。風船をしぼませても、ステントは拡張したまま血管を縮むのを押さえつけています。こうして、より確実に血管を拡張することが出来るのです。

ⅲ)PTCR：これは、前の2つと異なり、血栓を治療の標的とした方法です。カテーテルから血栓を溶かす薬をゆっくり流して、閉塞した血管を再疎通させる方法です。

ⅳ）PIT：血栓溶解療法のひとつです。冠動脈造影で多量の血栓を認めた場合は、このPIT という方法で血栓を溶かします。これは、横に穴がたくさん空いた、細い管を血栓の中に入れる方法です。管が血栓の中に入ったら、高圧で血栓溶解薬を注入します。血栓は溶解剤のシャワーを中から浴びるため、容易に解けてしまいます。

ⅴ）血栓吸引術：多量の血栓がある場合には、血栓吸引術を行うこともあります。これは、細い管を冠動脈に入れて、ゆっくり血栓を吸い込む方法です。

冠動脈造影をみて、どの方法が適しているかを専門医が考えますが、実際には、これらの方法を組み合わせて、血行再建を目指します。発症して短時間で、血行再建術が成功すれば、劇的に病態の改善が得られ、生命予後も良くなります。しかし、長時間経過してしまえば、血行再建術の恩恵も限られてきます。早めの受診、迅速な診断が大事です。

上野循環器科･内科医院　　上野一弘

月報　「聴診器」　2005/2/4

寒くなりました。風邪も、心配ですが、道路の凍結による転倒も心配ですね。皆様、充分、注意してください。

3.心筋梗塞④　心筋梗塞の治療

以前は、急性心筋梗塞の死亡率は40％程度といわれていました。今でも死亡率は10％程度あり、やはり恐ろしい病気なのですが、昔に比べて治療が格段に進歩しています。

心筋梗塞は心臓の栄養血管（冠動脈）が詰まり、心臓の一部が死んでしまう病気です。このため、急激に心臓の力が弱まり、体が維持できなくなってくることがあります。これが、心不全です。心不全が急激に進めば、体中の臓器が障害を受け、死に至るときもあります。また、心筋梗塞の急性期では、心臓の筋肉の一部が弱くなっていますので、そこが破けるときがあります。心破裂です。心破裂が起これば、心臓は血液を送り出せなくなり、死亡します。心臓の一部が動かなくなれば、不整脈も起こりやすくなります。特に、心筋梗塞の急性期では、心室細動や心室頻拍症などの致死性不整脈がよく出現します。この、心不全、心破裂、致死性不整脈が心筋梗塞急性期の死亡原因の大多数を占めます。

急性心筋梗塞の治療の第一は、これらの合併症による死亡を減らすことです。様々なモニターで心臓を見張り、心不全が進行しないように強心剤や利尿剤を使用したり、心破裂が起きないように血圧をコントロールしたり、致死性不整脈が起こればすぐに電気ショック(徐細動といいます)をかけたりします。これには、24時間体制の管理が必要でした。そこで、30年ほど前から、急性心筋梗塞を集中的に治療しようとの試みが始まりました。急性期の治療を集中的に行うことによって、効率よく人員を活用することが出来たのです。いわゆる、CCU(Coronary Care Unit)です。CCUの誕生によって、急性心筋梗塞の治療は目覚しく進歩し、死亡率の減少をもたらしました。

また、心筋梗塞の重症度そのものを改善させる治療も始まりました。心筋梗塞の重症度は動かなくなった心筋の量に比例しますが、心臓の筋肉は血管が詰まってもすぐにすべてが壊死に陥るわけではありません。じわじわ、6時間ほどかけてすべての壊死が完成するのです。したがって、血管が詰まってすぐに、詰まったところを治療して、血流が戻れば、壊死する心筋は少なくなります。これは、血行再建術と呼ばれ、手術による方法とカテーテルによる方法があります。いずれの方法でも、急性心筋梗塞の救命率を劇的に改善し、慢性期の生命予後も改善させています。

現在では、心筋梗塞と診断されれば、専門病院にすぐに搬送し、早急に冠動脈造影を行います。手や足から細長い管を入れて、心臓の栄養血管(冠動脈)を撮影する検査です。この検査によって、どの冠動脈のどの部分が詰まっているかがわかれば、血栓を溶かすなどして、つまりを取り除きます。ただし、この治療の効果があるのは発症して6時間以内といわれています。なにか怪しい症状があれば、すぐに最寄りの医療機関を受診してください。

上野循環器科･内科医院　　上野一弘

月報　「聴診器」　2005/1/4

明けましておめでとうございます。昨年は大きな出来事が多かった年でしたね。今年は、よいことばかり起こる一年でありますように。

3.心筋梗塞②　心筋梗塞の診断

前回は、心筋梗塞の概要を説明しました。心筋梗塞は心臓の栄養血管（冠動脈）が詰まり、心臓の一部が死んでしまう恐ろしい病気です。心筋梗塞は発症してから24時間内に死亡することがおおく、早期に治療をしなければなりません。心筋梗塞では、壊死する心筋が多ければ多いほど死亡率は高くなります。また、梗塞の範囲が大きければ、慢性期にも生活に支障をきたすことが多くなっています。心臓の血管が詰まってしまうと、その血管が血液を送っていた部分は4-8時間かけて死んでいきます。逆にいえば、発症直後に治療を開始すれば壊死をまぬがれる心筋も多いわけです。また、急性期には様々な合併症が出現するため、迅速に診断を行い、専門病院に入院して治療をすることが大切です。

心筋梗塞の多くは「激しい胸の痛み」「胸を強く押される感じ」などの典型的な症状で発症しますが、中には｢左腕がしびれる｣｢奥歯が痛くなる｣などのはっきりとしない症状や、ほとんど症状のない場合もあります。心筋梗塞が疑われた場合、まず心電図をとります。心筋梗塞の8割では、典型的な心電図変化を認め、すぐに診断ができます。しかし、あとの2割では、典型的な心電図変化が認められなかったり、変化が非常に小さかったりします。採血検査も行います。心筋梗塞を発症し心臓の筋肉が死んでしまうと、筋肉に含まれている蛋白質が血液中に出てきます。この蛋白質は何種類かありますが、主にCPK（クレチニンホスホキナーゼ）や、トロポニンTなどを測定します。特に、トロポニンTは心筋梗塞を発症して比較的短時間で上昇し、採血してから20分程度で結果が出るため、非常に便利な検査です。胸部レントゲンでは、心不全を合併していないかどうかを見ますが、たまに気胸が見つかる場合もあります、気胸は肺が破けて縮んでしまう病気ですが、心筋梗塞とは直接的な関係はありません。しかし、気胸でも激しい胸の痛みが出現するため鑑別疾患として重要です。心エコーも有用な検査です。心電図や採血検査でも心筋梗塞かどうかはっきりしないときにも、心エコーでわかる場合もあります。心筋梗塞を起こしていれば、心臓の一部が動かなくなっているのが見られます。また、心室瘤や心内血栓のチェックにも役に立ちます。以上の検査で心筋梗塞が強く疑われれば、専門病院で冠動脈造影を行います。これは、手や足から細長い管を入れて、心臓の栄養血管(冠動脈)を撮影する検査です。この検査によって、どの冠動脈のどの部分が詰まっているかがわかり、その後の治療戦略を立てやすくなります。

心筋梗塞の診断はまず「心筋梗塞を疑う」ことです。なにか怪しい症状があれば、すぐに最寄りの医療機関を受診してください。

上野循環器科･内科医院　　上野一弘

月報　「聴診器」　2004/12/1

先日、子供の誕生日に許斐山に登ってみました。景色がよく、とても気持ちよかったのですが、翌日は筋肉痛に苦しみました。診察では、「運動不足はいけませんよ」と言っていたのに、自分の運動不足を大いに反省しました。

3.心筋梗塞

前回までは、狭心症の病態、治療について話をしてきました。狭心症の治療では、狭い血管を広げたり、血が血管に詰まるのを予防したりします。狭心症の治療はつまるところ、心筋梗塞の予防にあるわけです。

心臓の周りには冠動脈という血管があります。この血管が心臓自身に血液を供給し、心臓は動いています。とても大事な血管です。冠動脈は右に一本、左に二本、計３本あります。それぞれの血管は栄養をおくる心臓の場所が決まっています。右冠動脈は心臓の下側に、左前下行枝は心臓の前側に、左回旋枝は心臓の後ろに血液を送っています。この冠動脈が狭くなると狭心症となり、詰まってしまうと心筋梗塞を起こします。冠動脈は心臓の筋肉に栄養（血液）を送っていますので、この血管が詰まってしまうと、その先の心臓の筋肉に栄養が行かず心筋が、一部死んでしまいます。たとえば、左前下行枝は心臓の前の部分に栄養を送っていますが、この血管が詰まると心臓の前の部分が動かなくなってしまいます。

冠動脈が詰まると、心臓への血液が途絶えます。すると、心臓の筋肉は栄養不足となり心臓の内側から壊死を始めます。心臓の壊死は血管が詰まって、だいたい30分後から始まり、8時間ぐらいかけて完成します。最初は小さな範囲の筋肉が死んでしまうのですがそれが徐々に広がっていくのです。その後、様々な、細胞の働きで壊死した筋肉が取り除かれ、固い繊維に置き換わります。赤身の肉がスジに置き換わるのです。しかし、繊維は筋肉ではありませんから、心筋梗塞になった部分は再び動き出すことはありません。一度、死んでしまった心臓の筋肉は元には戻らないのです。つまり、心筋梗塞を一度起こしてしまえば、完治はしないのです。

昔は、心筋梗塞の急性期の死亡率は40％と言われていました。治療法がすすんだ現代でも急性期の死亡率は10％程度と考えられています。心臓は、体全体に血液を送っている体のエンジンです。そのエンジンのパワーが急に落ちるのが心筋梗塞です。たとえば、1500ccの自動車が、車体は変わらないのにエンジンだけ660ccになってしまうようなものです。体が必要とするだけの血液が供給されませんので、少し動いても息切れがしたり、足や顔がむくんだりするようになります。ひどい時には、心臓や肺もむくんでしまい、呼吸困難になることもあります。また、心臓の一部が死んでしまうと、心臓の中の電気の流れが悪くなり、さまざまな不整脈も出現します。特に、心筋梗塞には「心室頻拍」や「心室細動」などの致死性不整脈が合併しやすいので注意が必要です。さらに、急性期の心筋梗塞ではダメージを受けたばかりの心筋がぶよぶよしていますので、そこが破けることもあります。

上野循環器科･内科医院　　上野一弘

月報　「聴診器」　2004/11/1

暑かった夏が、うそのように冷え込んできましたね。今の時期は、温度変化に体がついていけなくて、体調を崩しがちです。朝、晩はしっかり着込んで対応をしてください。

2.狭心症④　不安定狭心症

狭心症は、心臓の栄養血管（冠動脈）が狭くなると起こる病気です。しかし、この段階で治療ができれば予後はそれほど悪くない疾患です。しかし、血管の狭いところが詰まってしまうと大変です。心筋梗塞という病気になってしまいます。心筋梗塞は、以前は急性期の死亡率が30％といわれていた、怖い病気です。治療法が進んだいまでも、死亡率は10％近くあります。また、急性期を乗り切っても、さまざまな合併症のため予後が厳しい疾患でもあります。すべての狭心症が、すぐに心筋梗塞を発症するものではありません。しかし、｢不安定狭心症｣のときには、すぐに心筋梗塞を発症する恐れがあり、緊急の治療が必要となります。

血管が狭いだけでは心筋梗塞は発症しません。しかし、その狭いところに血液が固まって詰まってしまうと心筋梗塞を起こします。この、血液の固まりを血栓といいます。血栓が心筋梗塞の発症に深くかかわっているのです。血栓が完全に血管をふさいでしまう前に、血栓ができたり、流れたりしている状態があります。この状態が、不安定狭心症です。

不安定狭心症の症状は①新規発症の労作時の胸痛、②増悪する胸痛、③安静時胸痛といわれています。「新規発症の労作時の胸痛」は、今までさほど狭くなかった血管に、血栓ができたため、急に血管が狭くなり出現します。「増悪する胸痛」は、狭かった血管に血栓ができて、血流が急に低下したために出現します。「安静時の胸痛」は血栓がいよいよ血管に詰まりかかっているときに出現します。血栓が一時的に血管に詰まったときには、安静時でも胸痛が出現するのです。この状態になれば、胸が痛くないときでも、心電図変化が見られたり、心臓の動きが悪くなったりします。ただし、血管が痙攣して起こるタイプの狭心症も安静時に胸痛がありますが、これは不安定狭心症には分類しません。

典型的な場合を見てみます。「73歳の男の人。タバコを一日20本。高血圧で治療中。一ヶ月前から、自宅前の坂道を登ると、胸が締め付けられるようになってきました。最近は、坂道の途中で胸が苦しくなり、2-3回休むようになってきました。さらに、今日の朝、布団の中で、胸が１０分ほど苦しくなり、冷や汗を伴った。」これは非常に危ないケースです。すぐに、本格的な治療を開始したほうがよい状態です。

皆さんも、気になる症状があれば、すぐに受診してください。もし、日曜日や夜間ならば、急患センターなどを利用してください。

上野循環器科･内科医院　　上野一弘

月報　「聴診器」　2004/10/1

先日、パソコンが壊れてしまいました。データのバックアップを取っていなかったために大変な目にあいました。何でも、秋の初めはパソコンが壊れやすい時期だそうです。皆さんも気をつけてください。

2.狭心症③　狭心症の治療

前回まで、狭心症の病態、検査について説明をしました、それでは、狭心症と診断がつけばどのような治療を行うのでしょうか。治療には(1)内服治療、(2)カテーテルによる治療、(3)手術の3種類があります。

内服治療は、薬による治療です。薬は、抗血小板剤、コレステロールを下げる薬や血管拡張薬などを使用します。狭心症では、冠動脈（心臓の栄養血管）が動脈硬化によって狭くなっています。この狭いところで血液がかたまると、狭心症が重症化し、場合によっては、心筋梗塞を発症します。抗血小板剤は、血管の中で血液が固まるのを予防し、狭心症の悪化を防ぎます。また、コレステロールを下げる薬にも、狭心症の悪化を防ぐ作用があるといわれています。血管拡張剤は心臓の血管を広げて、症状をやわらげます。

しかし、冠動脈がとても狭い場合には、薬だけでは、あまり十分な効果が得られません。このときに、カテーテルによる治療を検討します。カテーテル検査では、しなやかな細い管を足や腕から血管に挿入し、心臓まですすめて検査を行います。カテーテルを利用した治療では、この細い管の中に、さらに細い管を入れて行います。たとえば、血管の狭いところに、先に細い風船が付いた管を入れます。風船は、しぼませたまま、血管に入れますが、狭いところまで風船を進めたら、圧力をかけて膨らませます（右写真）。風船が膨らむと血管が拡がり、充分に拡がれば、風船を抜きます。こうすれば、狭かった血管が拡がり、狭心症の治療ができます。細い管の先には、風船のほかに、ステントという金網や、ダイヤモンドのドリルやカッターが付いたものもあります。

カテーテルによる治療は、効果が劇的で、すばやく安全に行えるため、よく行われます。しかし、血管が何本も細い場合や、根元に近いとき（LMT）には危険

性が高くなります。このようなときには、バイパス手術を行います。バイパス手術は、血管の狭い部分の代わりに、別の血管(バイパス)で血流を確保する手術です。バイパス用の血管には足の静脈をつかったり、内胸動脈という心臓のそばにある動脈を使ったりします。昔は、心臓を一回止めて、人工心肺を使用しながらの手術が主流でしたが、最近では、心臓を動かしながらの手術も増えてきました。

治療は、各症例の冠動脈の状態によって決められますが、それぞれに合併症などの問題もあります。担当の先生とよく相談して、決めてください。

上野循環器科･内科医院　　上野一弘