上野循環器科・内科医院

月報　「聴診器」　2014/04/01

先日、海ノ中道公園でマラソン大会があり子供と参加してみました。天気も良く、サポートも充実していて、楽しく走ることができました。しかし、どうしても子供には追いつけず7秒差で負けてしまいました。日ごろの運動不足の結果ですね。

18 生活習慣　③タバコはなぜ止められない？

先月はタバコの健康被害につて説明しました。寿命が短くなるだけでなく、お金はかかるし、火の不始末で火事にはなるし、歯にヤニがついてみっともないし、息がくさくて人には嫌われるしで一つもいいことはありません。そんなことは、僕がくどくど言わなくても、みなさんご存知だと思います。それでもタバコを止めるのは難しいようです。それにはいくつかの理由があります。

まずは、ニコチンの関与です。タバコにはニコチンが含まれています。ニコチンが体内に取り込まれると脳の奥のほうに作用して、脳の機能を劣化させます。ニコチンが来ないとエンドルフィンなどの活性物質が放出できないように脳を変えてしまうのです。すると、ニコチンが切れていると脳が正常に働かず、イライラしたり、集中力を欠いたりします。ニコチンが取り込まれると脳が正常に働きますので、脳はニコチンをよいものと勘違いしてしまいます。つまり、ニコチン依存症になるわけです。理解していただきたいとこは、ニコチンが脳のもともとの働きを良くしているわけではないことです。ニコチンを摂取する前よりも脳の機能がよくなるわけではなく、ニコチンが来ないと正常に働かないようになっているだけです。この依存状態は、ニコチンを断つことでしか改善しません。ニコチンを断てば最初は脳がうまく働かず、非常につらいのですが、徐々に脳が自然回復をし、ニコチンが来なくても正常に働けるようになります。

口唇刺激も関係あるようです。人間はストレスを感じたときに口唇刺激を与えられると安心するそうです。赤ちゃんの頃の哺乳状況と関係あるでしょう。子供がいじけるとおしゃぶりをしたり鉛筆を噛んだりするのも同じ理由です。タバコも口で吸いますので「おしゃぶり効果」でリラックスできるようです。

意外と大きいのがメディアの影響ではないかと思います。健康に関する番組や報道はたくさんありますが、不確かな情報を確信的に報じたり、珍しい事例を並べて視聴者を驚かすものもあります。不思議に思うのは喫煙という明らかに寿命を縮め、被害者も多数で、予防も可能なものに対しての情報がとても少ないことです。芸能人が喫煙によるがんで死亡しても、喫煙で死亡したとは報じられません。一方、映画などでは喫煙はヒーローのアイテムだったり、大人の男を演出したり、自立した女性を象徴するものだったりします。中学生から喫煙を始めた方のなかには、反社会的なヒーローにあこがれていた方も多いのではないでしょうか。

たばこ会社は2兆円の売り上げを誇る巨大企業です。その資金力を生かして多数の番組のスポンサーになっています。コマーシャル自体は法の規制があるので喫煙を奨励するものではなく、企業のイメージを流すだけです。しかし、たばこ会社から巨額な資金をもらっている番組が、公正に喫煙の被害を報道するでしょうか。もし、僕が番組の責任者なら、喫煙に不利な報道は自粛します。たばこ会社によって操作されたイメージが喫煙を助長していると思います。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2014/03/01

冬は感染症が多い時期です。特に今年はB型インフルエンザが多かったように思えます。また、初期には偽陰性になってしまう方も多く診断に頭を悩ませました。少しずつ暖かくなり、感染症も減ってくるのでしょうが、今度は花粉症でつらい人が増えそうですね。

18 生活習慣　②喫煙と健康被害

健康にいいもの、悪いものについての話題は毎日のように報道されます。発がん性物質などについての社会の関心も高いように思います。しかし、あるものが本当に体に悪いかどうかを判定するのは意外と難しい面もあります。数万人単位の統計学的に正しい方法で調査しないと断定はできないからです。はっきりと、どんな調査でも悪いとわかっているのはあまり多くはありません。例えば、飲酒や肥満といったものも統計を取ると意外な結果が出てくることもあります。そんな中で、喫煙はゆるぎなく「健康に悪い」とわかっているものの一つです。

喫煙は様々な病気を引き起こします。肺がんを筆頭に多くのがんは喫煙により発症率が上がります。心筋梗塞などの動脈硬化性疾患も増えます。また、肌の老化や骨粗鬆症を促進させることも知られています。いわば、「加齢促進剤」です。喫煙習慣のある人は、統計的には１０年程度寿命が短くなるそうです。

タバコに様々な障害物質や発がん性物質が含まれています。これらの物質は細胞を傷つけたり、細胞の中にある遺伝子を傷つけたりします。傷つけられた細胞は、死滅し、他の細胞が分裂増殖することで組織は再生しています。しかし、この再生の段階で遺伝子のコピーを作る時にミスが出ることがあります。遺伝子のミスの多くは無害だったり、すぐに修復されたりします。しかし、重要な部位にミスがでたり、もともと修復起点に脆弱性があったりすると癌化することがあります。特にタバコでは、遺伝子を傷つける物質も含まれているので癌化のリスクが大きくなります。肺がんは喫煙により５倍程度に発症リスクが上がると知られています。喉頭がんの９８%はタバコが誘因と考えられています。食道がんでは半数はタバコが原因といわれています。有名人も喫煙により癌を発症しています。立川談志さんや淡路恵子さんの食道がんは記憶に新しいですね。吉田拓郎さんは肺がんを発症し禁煙したそうです。

心筋梗塞も喫煙と密接な関係があります。喫煙は酸化物質を多く含みます。酸化物質は血液中のコレステロールを酸化して動脈壁に沈着させやすくしたり、血管に微細な炎症を起こしたりします。その結果、動脈壁にコレステロールが取り込まれ、プラークというイボのようなものができます。これが、ある日急に大きくなり血管をふさぐことがあります。心臓の周りの血管が詰まってしまえば、心筋梗塞を起こし、脳の血管がつまれば脳梗塞を起こします。喫煙によって、心筋梗塞の危険性は３倍になるそうです。徳光和夫さんは「健康に気を使うことが不健康である」と一日１００本のタバコを吸っていたそうです。６０才で心筋梗塞を発症し、禁煙しています。

慢性肺気腫は喫煙では必発の病気です。タバコを吸うことで肺の微細な部屋（肺胞）が壊れていきます。酸素を取り込む部分が減っていき、気道が狭くなっていきます。咳や痰が続き、体を動かすと息苦しくなっています。いったん壊れた肺の構造は二度ともとには戻らず、病気が進めば酸素吸入が必要になります。　　　　　　　　　　　　　　　　　上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2014/02/01

今年の冬は去年に比べて暖かい気がします。それでも、インフルエンザと感染性腸炎は流行っているようです。いずれも、自然軽快する病気ですが、こじれて肺炎などを起こすと厄介です。調子が悪いときには無理をせず、休むようにしましょう。

18 生活習慣　①喫煙

病気にはいろいろな原因があります。微生物による感染であったり、遺伝による体質的なものであったり。多くの病気は、複合した原因で引き起こされますが、人間がコントロールできる原因は多くありません。病気には個人の努力では防ぐこともできず、改善することもできないものがあります。さらに、現代の医療技術では改善することができない病気もたくさんあります。

一方、個人の生活によって予防できたり、少なくともリスクを減らすことのできる病気もあります。また、生活改善で病気そのものを改善できる場合もあります。高血圧、高脂血症、糖尿病などの大部分は、生活習慣と密接な関係があります。これからしばらくは、病気の原因となる生活習慣について説明していきます。まずは、喫煙です。

タバコはナス科タバコ属の植物で南アメリカが原産地といわれています。メキシコのパレンケ遺跡には「タバコを吸う神」のレリーフがあります。献上用、儀式用のアイテムとして発達しましました。コロンブスがアメリカ大陸を発見した時に、先住民からタバコを送られたそうですが、コロンブスは捨ててしまったそうです。その後、ヘレスが持ち帰りヨーロッパに広めたそうです。当初は薬として伝えられたそうですが、依存性があるため瞬く間に広まったそうです。日本には１６世紀に南蛮貿易を介して伝えられました。日本では「キセル」として独自の進化をとげましたが、明治時代からは紙タバコが主流になっています。この時代では、民間のタバコ商が活躍し巨万の富を築いています。ご存じのとおり、タバコは依存性があるので需要が安定しており、計画的に供給できるためです。これに目を付けた政府が明治３７年に国の専売とします。日露戦争の戦費調達のためだったそうです。しかし、健康に悪いことが徐々に明らかになり、昭和６０年に民営化されています。今でも、日本たばこ産業（ＪＴ）は２兆円の売り上げを誇る大企業です。

タバコの依存性は強固なため、喫煙者は値段が上がってもなかなかタバコをやめません。そこで、国や地方自治体もタバコに税金をかけ、重要な収入源としています。たばこ税は、喫煙者が禁煙をしない程度に徐々に増額を続け、今ではタバコの値段の6割以上が税金です。

タバコの煙には様々な成分が含まれています。4000種類ほどの化学物質が含まれそのうち2000種類が有毒成分だといわれています。79%を占めるのが一酸化炭素です。物が不完全燃焼をすると一酸化炭素が生まれます。一酸化炭素はヘモグロビンに強固に結合し、赤血球が酸素を運べなくなります。狭い室内で火を焚き続けると一酸化炭素中毒で死亡します。7.5%がニコチンです。これはたばこの依存性を高めます。2.4%が窒素酸化物です。これは動脈硬化や細胞異化を促進し、心筋梗塞や癌を増やします。0.6%がアンモニアです。このため、喫煙者は口から排泄物のようなにおいがしますがします。そのほか、アロクリン、ピリジン、ホルムアルデヒド、ジメチルニトリサミン、ヒドラジン、ニトロソロピリジン、ダイオキシンなど数々の発がん性物質が含まれています。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2014/01/01

新年あけましておめでとうございます。昨年は超音波検査器、呼気ガス測定器などの設備の充実を実現できました。スタッフのレベルアップも著しく、医療のレベルアップができた一年だったと思います。今年は十分な医療資源をもとに、より一層皆様のお役にたちたいと思います。

17   心エコー⑥　トラッキング技術

これまでは従来の心エコーについて説明してきました。今回はエコーの新しい技術のついての説明です。数年前からトラッキングという技術が開発され、心エコーの進歩をもたらしています。

最近のカメラでは当たり前のようにデジタル手振れ補正や顔認識機能がついています。これらはパターンマッチングという機能を応用したものです。超音波検査でもこの技術が応用され始めました。画像のパターンを認識し、ある特定の部位の心筋がどの方向にどれぐらい移動したかを追いかけることができるようになりました。これがトラッキング技術です

正常心筋は拡張と収縮を繰り返しています。直感的には心筋は中心方向に向かって収縮し移動しているように感じますが、実際には心尖部を頂点にねじるような動きをしており、長軸方向、回旋方向、単軸方向に移動しています。心筋トラッキングを利用すれば、それぞれの方向に対して心筋の移動割合やゆがみの程度を計測することができます。これは心筋ストレインレートと呼ばれます。どの方向のストレインが一番良いかが議論されていますが、最近は長軸方向のストレインが有用といわれているようです。

これまで、超音波で計測する心機能は容積の変化に注目した、いわば間接的なものでした。また、局所の動きは検査をする人の主観で決めていました。心筋ストレイン計測では心筋の収縮そのものを評価できることができます。また、局部の動きについても数値化できるメリットがあります。各部位のストレイン値を地図のように表示したり、全体の平均値を出すこともできます。また、各部位の心筋ストレインの詳細な検討も可能なのでわずかな収縮のずれなども計測することができます。

これらの技術は、心機能の把握だけでなく、今までエコーではわかりにくかった心疾患の検査にも有用と期待されています。例えば、心筋の動きにずれが生じると心機能が低下し心不全が悪化することが知られています。この治療のため両心室ペーシングという方法がありますが、どの症例に両心室ペーシングを行えばよいかがはっきり分かっていません。トラッキング技術を使用すれば、どのような症例に対して両心室ペーシングを行えば有効かがわかるのではないかと期待されています。狭心症では非発作時は、心電図でも心エコーでも異常を認めません。発作時や、遅くても発作直後1-2分程度でないと異常所見は認めません。近年、狭心症の発作後1日程度は心筋収縮にわずかな異常が続くことがわかってきました。通常の心電図や心エコーではこの微小な変化をとらえることは不可能ですが、ストレイン法では可能ではないかと期待されています。収縮の微妙な遅れや、拡張能の低下をとらえる試みがなされています。

当院ではストレイン解析機能を携えた機器を昨年導入しました。確かに狭心症症例で、ストレイン解析での異常を認める場合があります。先日、心臓病のカンファレンスで報告しましたが、ほかの医師も興味津々でたくさん質問をいただきました。ただし、ストレイン解析は機械だけではうまくいきません。確実な検査手技があって初めて有用な方法です。日々の鍛錬が大事ですね。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2013/12/01

皆様の趣味広さに感嘆していましたが、医師の趣味も多彩です。車、マラソン、剣道、楽器、マリンスポーツ、写真などは比較的多いようです。珍しいところでは、射撃や鯉の飼育をされている方がいます。興味があれば、こっそりどの医師の趣味か教えてあげましょう。

17   心エコー⑤　心エコーで心臓病をみる（先天性心疾患）

前回からの各論の続きです。

vi）先天性心疾患は生まれつき心臓の構造に異常がある病気です。幼少時に発見されることが多いのですが、まれに成人でも見つかります。

心房中隔欠損症は先天性心疾患の代表的疾患です。正常では左心房と右心房の間には心房中隔という壁があります。この病気ではその心房中隔に生まれつき穴が開いています。肺から左心房に帰ってきた血液は左心室だけでなく、心房中隔欠損孔を通って右心房に流れます。右心房では静脈から帰ってきた血液と、左心房から流れ込んできた血液が混じり、右心室から肺へと流れます。このため、肺を流れる血液量は全身を流れる血液量よりも多くなります。心エコーでは心房中隔に欠損孔が観察され、左心房から右心房に流れる血流を認めます。ただし、いろいろな方向から観察しないと見落とすこともあります。特に成人では、心房中隔欠損症は鑑別疾患に上がりにくいので見落としている場合もあります。当院でも、他の病院で見逃されていた症例を時々見かけます。

心室中隔欠損症も比較的多い疾患です。右心室と左心室の間の心室中隔に穴が開いている病気です。左心室から右心室へ血液が流れます。エコーでは左心室から右心室に向かう血流が観察されますが、欠損孔そのものはなかなか見つかりません。

動脈管開存症は、日本で初めて手術が行われた先天性心疾患として有名です。動脈管は肺動脈と大動脈を結ぶ血管で胎児期にのみ存在します。赤ちゃんがお腹の中にいるときには、肺は機能しておらず、血液の流れも成人とは異なっています。臍帯から栄養と酸素をもらった血液は右心房・右心室から肺動脈に流れます。肺動脈から肺へは一部だけが流れ、大部分の血液は動脈管を通って全身循環に回ります。出生後すぐに、産声と同時に肺が膨らみ動脈管が閉じます。動脈管開存症は、何らかの原因で動脈管が開いたままになっている病気です。心エコーでは肺動脈に異常な逆流を認めます。ただし、成人では肺動脈の描出は難しく、肺動脈の詳細な観察は日常の検査では行いません。原因不明の心拡張や心雑音がある時に観察を行います。

ファロー四徴症は、心室中隔欠損、肺動脈狭窄、大動脈騎乗、右心室肥大を特徴とする疾患です。心エコーでは、大動脈がずれて、右心室と左心室にまたがっているのが観察できます。大動脈の起始部の心室中隔は欠損しています。三尖弁逆流から推定する右室圧が高く、肺動脈に狭窄を認めます。肺動脈狭窄を見ておかないと、肺高血圧を合併した心室中隔欠損症と間違えてしまうことがあります。

大血管転位は左心室と右心室の場所が入れ替わる病気です。右旋性大血管転位は重症で成人で見つかることはまずありません。左旋性大血管転位は右心室と左心室の場所が入れ替わっているだけなので、血液の流れは正常と変わりありません。心エコーでもわかりにくいのですが、左心室と思ってみていた心室に乳頭筋が３つあり、実は右心室だったと気づくことで発見されます。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2013/11/01

診察中には時々雑談をすることもあります。その時に驚かされるのは、みなさんの趣味の広さです。テニス、卓球、ソフトバレー、コーラス、詩吟、登山などなど。合気道や剣道などの武道をされている方もいらっしゃいます。変わったところでは、スピーカー制作という趣味もありました。特に趣味のない僕としては、感嘆するばかりです。

17   心エコー④　心エコーで心臓病をみる（大動脈弁閉鎖不全症、僧房弁狭窄症、僧房弁閉鎖不全症）

前回からの各論の続きです。

iii）大動脈弁閉鎖不全症。前回説明した大動脈弁狭窄症は弁が開かない病気でしたが、大動脈弁閉鎖不全症は、逆に弁が閉じない病気です。弁がちゃんと閉じませんので、心臓が全身に送り出した血液が戻ってきてしまいます。重症例には手術が必要です。エコーではカラードップラー法で、血液の逆流がはっきり見えます。逆流の程度は、逆流ジェットの大きさや流速変化を参考にします。重度では大動脈でも逆流が認められます。逆流の程度だけでなく、左心室の機能も評価します。非常に左心室が非常に大きかったり、左室収縮が低下していれば重症と考えます。

重症度の評価だけでなく、原因についてでもできるだけ検索します。大動脈弁は本来３つの弁尖から成り立っていますが、先天的に二枚しかない場合もあり、これが大動脈弁閉鎖不全症の原因となっていることもあります。この場合は、逆流が進行することが多いので厳重な経過観察が必要です。弁にバイ菌の塊がついて閉鎖不全症を起こしている場合もあります。感染性心内膜炎と呼ばれ、重症化する恐れがあるので入院が必要です。動脈瘤に大動脈弁閉鎖不全症が合併する場合もあります。特に急性解離性動脈瘤は致死的な病気ですので緊急入院が必要になります。また、動脈瘤に伴う大動脈弁閉鎖不全症では、大動脈脈弁置換術と大動脈置換術を同時に行う必要があり、手術の難易度が上がります。

ただし、多くの症例では高血圧や加齢が原因ですので、大動脈弁閉鎖不全症があったからと言って過剰に心配する必要はありません。

iv)僧房弁狭窄症。左心房と左心室の間には僧房弁という弁があります。二枚の弁で構成され口のように開いたり閉じたりしています。左心室が拡張する時間に血液は左心房から僧房弁を通って流れ込んできます。この時に僧房弁は開いた状態になりますが、僧房弁狭窄症では弁の開きが悪くなっています。エコーでは僧房弁がおちょぼ口のように開放が制限されているのが観察されます。丁寧に観察すると弁が開いた時の面積を計測することができます。カラードップラーでは、僧房弁を通る血流が加速されているのが観察できます。この血流を分析すると、左心房と左心室の圧較差や弁口面積も計算できます。

v)僧房弁閉鎖不全症。今度は僧房弁の閉じがわるいため、血液が左心室から左心房に逆流する病気です。カラードップラーなどで逆流の程度がわかります。弁自体の構造が正常でも、心臓が大きくなると逆流が生じることもあります。弁が少し脆弱になると、閉じるときにずれてしまい逆流の原因になります。感染性心内膜炎や心筋梗塞によっても僧房弁閉鎖不全症は出現します。弁を制御している検索が切れてしまうと弁がずれているため閉じが悪くなります。突然検索が切れると、急激に僧房弁閉鎖不全症が出現し、急性心不全をおこします。橋本元首相はこのため緊急手術を受けています。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2013/10/01

NHKの連続ドラマ「あまちゃん」が終わってしまいましたね。楽しげなオープニング。なつかしい80年代の音楽と風景。震災の傷と復興。エンディングでは久しぶりにドラマで涙を流してしまいました。お昼の楽しみがなくなってさみしい限りです。

17   心エコー③　心エコーで心臓病をみる（心筋梗塞　大動脈弁狭窄症）

前回は心エコーでどのように心臓が見えるかを説明しました。今回から各疾患ごとに説明しましょう。

ⅰ）心筋梗塞。心筋梗塞は冠動脈がつまって、心臓の一部が動かなくなる病気です。心エコーではそのまま、心臓の一部が収縮しない様子が観察できます。急性期には頻回にエコー検査は行います。まず、来院時に診断のために心エコーは必ず取ります。今は、ほとんどの症例で緊急時のカテーテル検査が行われ、血流の再開が行われます。血流の再開が結果として心臓の回復につながったかどうかは日々心エコーを行うことで評価されます。また、急性期には、心不全や血栓症などの合併症のチェックも行います。特に注意したいのは、心破裂と心室中隔穿孔です。心筋梗塞を起こした心筋は脆弱なため破けてしまい、心破裂を起こします。心破裂を起こせば、心拍出量が急激に低下します。また、心臓の外に血液がたまり心臓を圧迫します。ほとんどの場合で亡くなりますが、緊急手術で救命できるときもあります。心エコーでは心筋の破裂部位や心臓の外へ向かう血流などはほとんどわかりません。心臓の外にたまった血液が観察できれば心破裂と診断します。心筋が左心室と右心室の間で破ければ心室中隔穿孔が起こります。心破裂と同様に急激に血行動態が悪化し生命の危機を招きます。心エコーでは左室から右室に向かう不自然な血流が観察できます。

慢性期でも心エコー検査は必要です。血行再建術をした症例では数か月間の経過で心筋の動きが徐々に良くなってきます。逆に、動きの悪い部位がだんだん悪化してくるケースもあります。これは、リモデリングと呼ばれ、心不全悪化の要因になります。動きの悪い部位が大きいと、そこに血栓を作る場合もあります。適宜、心エコーを行い治療方針の検討を行っています。

ⅱ）大動脈弁狭窄症。心エコーが最も力を発揮するのが弁膜症の検査でしょう。大動脈弁は左心室と大動脈の間にある弁で、３つの弁尖から構成されています。血液が左心室から大動脈に流れる収縮期には大動脈弁は開放し、拡張期には大動脈弁は閉じて大動脈から左心室への逆流を防止しています。大動脈弁狭窄症は収縮期に大動脈弁が十分に開かない病気です。心エコーでは大動脈弁が硬くなり、収縮期に弁が開かないのが観察されます。異常な構造物がついてないか、弁の先天的な異常はないか、などを念頭において観察をします。できれば、開放時の弁口面積も計測します。ドップラーで血液の流れも観察します。流速を測定すれば弁前後での圧較差や弁口面積を求めることができます。心臓全体の観察も重要です。肺高血圧の合併があるか、左室収縮は保たれているかは必ずチェックします。

圧格差が高いほど、弁口面積が狭いほど重症で、手術の検討対象となります。もっとも重要なのが左心室機能です。左心室機能が低下していたり、心不全症状があれば重症と判断します。

ほかの疾患は来月に続きます。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2013/09/01

猛暑が続いていますが、皆様大丈夫でしょうか。今年は今までにない猛暑で、熱中症も非常に多かったです。特に、外の現場で作業をされる方に脱水症状が多かったようです。かなり気を付けていて水分はとられていたようですが、猛暑が予想をうわまったようです。

17 心エコー②　心エコーで分かること

前回から超音波検査について説明しています。では、実際の心エコーはどのように行っているのでしょうか。心エコーを行う場合は部屋を暗くします。これは、モニターが見やすくなるためです。手足に心電図用の電極を付けます。心エコーでは心拍数の把握や収縮のタイミングを見るために心電図と同時に記録する必要があるためです。姿勢は左を下向きに斜めに寝てもらいます。心臓は左側にありますが、そのまま仰向けに寝ると背中のほうに移動してしまいます。左下にして寝ていただくと、多少心臓が胸壁に近づき、超音波検査がしやすくなります。痛みを伴わない検査で、15-20分程度で終わります。ただし、肥満のある方、肺気腫のある方、胸部の手術をした後の方はきれいな画像が得られにくく時間がかかる場合があります。

心エコーでは、心臓の大きさや壁の厚さが直接わかります。レントゲンや心電図でも「心拡張」や「心肥大」の所見が得られますが、それらはあくまで間接的なものです。例えば、レントゲンで心拡張を認めても、必ずしも心臓が大きいわけではありません。レントゲンは一種の影絵ですので、心臓の位置や向きで大きく見えることがあります。逆に本当は心臓が大きくてもレントゲンでは心拡張がわからない場合もあります。心電図で心肥大の所見があっても、心肥大でない場合があります。壁が厚くなくても、心筋障害があったり狭心症があれば同じような心電図波形になります。心エコーでは位置や向きにとらわれずに、直接心臓の大きさや壁の厚さを計測できます。また、異常な構造物があれば見つけることもできます。血栓や弁についた菌塊を見つけることもあります。

リアルタイムに心臓の様子がわかりますので、心臓の動きもわかります。心筋梗塞では心臓の一部の動きが悪くなっています。心エコーでは、心臓の場所の動きが悪いかがわかります。心筋症などで心臓全体の動きが悪くなっていても、どれくらい動きが悪いのかを測定することができます。弁の動きも観察できます。きちんと開いているのか、石のように固くなっていないか、弁の数はそろっているか、閉じるときにずれていないかなどをチェックします。

ドップラーを利用すればさらにいろんなことがわかります。カラードップラー検査では血液の流れる方向がわかりますので、血液が逆流していれば、様子を観察することができます。弁膜症では逆流の程度や逆流の原因もある程度推測ができます。また、弁が開かなくなっていれば、速くなった血流がジェットのように観察されます。先天性心疾患で心臓に穴が開いている様子もカラードップラーで鮮明に記録できます。

ドップラーでは流速も測定することができます。流速を測定できればある部位を流れる血液量を測定することもできます。例えば、左室の出口の直径と流速パターンがわかれば、拍出量を求めることができます。また、流量が同じであれば、通る場所が狭くなるほど流速は早くなります。弁が狭くなっていれば、流速を測定することで、圧格差や弁口面積を測定することができます。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2013/08/01

今年の夏は暑いですね。おそらく2010年の猛暑に匹敵するのではないかと思います。雨もあまり降りませんね。福岡県のダムの貯水率は8月1日で75.2%と平年より少ないようです。水不足は心配ですね。長期予報ではしばらく暑さが続くようです。皆様も体調に気を付けてくださいね。

17 心エコー①　超音波検査の基礎

以前に検査の話をいろいろしたときに、心エコーについては触れました。その後、技術の進歩があったり、当院でも新しい機器を導入しました。今回からは再び心エコー検査について説明します。

心エコー検査は超音波検査の一種です。超音波は人間には聞こえない領域の周波数の音のことで、超音波検査では水晶に電圧をかけて作り出されます。基本的な振る舞いは声と同じです。山で「ヤッホー」と叫ぶと少し遅れて遠くから「ヤッホー」と声がします。謎の生物が山にいるわけではなく、自分の声が山に反射して帰ってきているためです。「やまびこ」ですね。超音波検査はこの現象を利用したものです。そもそもは、タイタニック号の沈没がきっかけで開発された、超音波を使用して氷山を探知する海洋船用のシステムが元祖だそうです。

超音波は水中をよく通るため、初期には、水をいれたドラム缶の中に患者さんを入れて検査をしていたそうです。また、超音波を出す装置も一つのビームしか出せませんでした。このため、術者がビームを手動であちこちに振って解析をしていたそうです。その後、ビームを機械的に振る装置になり、現在は電子的に多数の超音波パルスを制御する装置になっています。記録のほうも進歩を続けています。当初は帰ってきた超音波を振幅で表示する方法だけだったそうです。パッと見た目にはわけのわからない波が表示されているものでAモードと呼ばれていました。このAモード信号を処理し横に多数並べると二次元画像が得られます。これが一般的にエコー画像として認識されているBモード画像になります。現在は超音波の発生が電子スキャン式なのでほぼリアルタイムで体内の疑似画像が得られます。Mモードは一か所での信号を時間的に連続して記録したものです。主に心臓の検査で使用されています。

救急車がそばを通ると、近づいてくるときはサイレンの音が高く聞こえ、去っていくときは低く聞こえます。これは、音波が縮められたり、引き伸ばされたりするためで、ドップラー効果と呼ばれます。ドップラー効果は対象物の速度の影響を受けるため、ドップラー効果を解析することで対象物の速度もわかります。超音波検査でもドップラー効果を利用しています。例えば、血液に超音波を当てて反射波のドップラーを解析することで血球の向かう方向や流速がわかります。超音波検査では通常パルス波と呼ばれる音波を使用していますので、対象の距離も情報として得られます。したがって、どの位置の血液がどの方向にどれくらい動いているかを二次元的に表示することもできます。その結果をカラーで表現し、Bモード画像に重ねると血液の流れがよく分かります。これは、カラー・ドップラー法と呼ばれています。　また、ある部位での流速をパルスドップラーを使用して測定することもできます。ただし、パルスドップラー法では比較的浅い部位の遅い速度しか測定できません。連続波ドップラーを使用すれば、かなりの距離と速度を計測することができます。しかし、連続波ドップラー法では距離分解能がないので、正確な場所の特定ができなくなります。

上野循環器科・内科医院　上野一弘

月報　「聴診器」　2013/07/01

6月はさすがにじめじめした天気が続きましたね。毎年のことですが、この時期には熱中症が増えます。そんなに気温が高くなくても、体が準備できていないと脱水などになりやすいためです。また、湿度の高さも影響します。我々は汗をかいて、汗が蒸発するときの気化熱で体を冷やしています。湿度が高すぎると、汗が蒸発しにくく、熱が放散しにくくなります。人間は生きているだけで熱を作りだしていますので、熱を放散し続けなければなりません。このため、気温がそんなに高くなくとも、湿度の高いときには熱中症になりやすくなります。

16 不整脈２　⑩心臓電気生理学的検査

前回はいろいろな心電図の話をしました。どれも基本的には体の外で記録するものです。しかし、心臓の電気活動を直接心臓で検査したほうがよく分かります。心臓を刺激する方法も含めて心臓電気生理学的検査と呼ばれます。足や手から電極の付いたカテーテルという細い棒を血管に入れます。血管に沿わせて心臓までカテーテルを進め、心房のいろいろな位置で電気を記録します。例えば心房にカテーテルを置くと大きな心房電位が記録できますし、心室におけば心室電位が記録できます。体表面心電図では記録できない微細な電位を記録することもできます。房室結節にカーテルを置くと、心房波と心室波の間にシャープな電位を記録できます。ヒス束電位と呼ばれ房室結節部の電位を表すと考えられています。また、障害心筋をゆっくり流れる異常電位もカーテルを使用すると直接記録することができます。

電位が時間的にも1000分の1秒単位で正確に記録されますので、電気がどのように流れているかを詳しく解析することができます。A B Cの電極で、電位がABCの順に記録されれば電気はABCの順に流れていると理解できます。電極が多いほうが電気の流れがよく分かりますので、一本のカテーテルに10以上の電極がついているものが使用されます。このカテーテルを2-4本ぐらい入れますので、合計40-60の電位を記録し解析を行うこととなります。例えば、心房粗動という不整脈では三尖弁の周りを反時計方向に電気が旋回しています。これは三尖弁輪部に沿って置いたカテーテルの電極で順番に電位が記録できます。モニターで見ると電位が斜めに移動する様子が観察できます。

心臓電気生理学的検査では記録だけでなく、心臓を直接刺激することができます。人工的に脈を速くしたり、不整脈を起こすことが可能です。このため、房室結節の伝導性をチェックしたり、不整脈の起きやすさを把握することができます。頻拍の誘発も行えます。頻拍中に刺激をすることで、回路の同定も可能です。刺激と頻拍電位との時間を測ると回路の出口を調べることも可能です。これらの手技を駆使し、頻拍回路の同定ができると、治療することができます。回路の必須部位に特殊なカテーテルで小さなやけどを作ると電気が流れなくなります。回路が遮断されますので頻拍の根治療法が可能になります。この治療法はカテーテルアブレーションと呼ばれています。

電気生理学的検査は有用な手技ですが、解析が困難です。透視で見た二次元の画像から頭の中で三次元の位置を構成し、そこに電位の情報を置いていくわけです。最近では磁石の力を利用してカテーテルの位置を把握して、コンピュータ内の三次元マッピングに電位情報を投射する方法も確立されています(CARTO system)。網目状のカテーテルを入れて、抵抗値などから三次元マッピングを構成する方法(Ensit system)もあります。

上野循環器科・内科医院　上野一弘